INFORMAÇÕES SOBRE O NOTIFICANTE

NOME DO PROFISSIONAL  

CPF:  

CARGO/FUNÇÃO  

CNES:  

NOME DA UNIDADE NOTIFICADORA  

MUNICÍPIO NOTIFICAÇÃO  

TELEFONE:  

E-MAIL:  

DADOS SOBRE O CASO

DATA DA NOTIFICAÇÃO:
NOME PACIENTE: CPF:
DATA NASCIMENTO: IDADE: OCUPAÇÃO/PROFISSÃO:
SEXO:  

IDENTIDADE DE GÊNERO:  

GESTANTE:  

RACA/COR:  

NOME DA MÃE:

PAÍS DE RESIDÊNCIA:  

CEP:  

ENDEREÇO:  

NÚMERO  

COMPLEMENTO  

BAIRRO  

UF  

MUNICIPIO RESIDÊNCIA:  

TELEFONE CELULAR:  

E-MAIL:  

SINAIS E SINTOMAS - COMORBIDADES

DATA INICIO SINTOMAS:
Febre  Adenomegalia  Cefaleia  Astenia/Fraqueza 
Mialgia  DorCostas 
LESÕES:
Data:   		Máculas Pápulas Vesículas
Pústulas Crostas Todas em mesmo estágio:
Local da Lesão:
 Face Tronco Genital
Anal Oral
Palma Planta dos Pés Membro Superior:
Membro Inferior Outros Locais
Diagnóstico confirmado de infecção sexualmente transmissível (IST)
em atividade e concomitante à suspeita de monkeypox
(critério clínico ou laboratorial):
Imunossupressão: HIV: CONTAGEM CD4 Faz tratamento HIV

Deslocamento e Contatos

Viagem: Local da viagem Data da Viagem: Data retorno ao Brasil:
Contato com Caso: Local Data do Contato:
Contato com Animais: Cão: Gato:
Bovino: Roedor:
Outro Animal:
Exposição/Local
Modo provável de transmissão
Local de moradia

Local de trabalho

Escola/berçário
Serviço de saúde
(incluindo exposição laboratorial)

Boate/festa privada/sauna
com contato sexual

Bar/restaurante ou outro evento pequeno
sem contato sexual
Grande evento sem contato sexual
(por exemplo, festival ou evento esportivo)

Grande evento com contato sexual

Desconhecido
Comportamento Sexual:       Multiplos parceiros
Número estimado de parceiros sexuais nas últimas 3 semanas

Dados Laboratoriais - Condição Clínica

Número Gal: Data da coleta:
Material: Resultado RT-PCR Sequenciamento:
Paciente internado: Data da internação:
Data da alta: Local da Internação: Município Internação:
Evolução:
 Data do Óbito:
 Classificação final:
 Critério de Classificação:
Critério Descarte:
 Outro critério:
Obs.