Notificação de Hepatite Aguda de Etiologia Desconhecida

Definição de Caso Provável:
a) Crianças/adolescentes, menores de 17 anos, com quadro de hepatite aguda* (não hepA-E**) caracterizada pelo aumento de transaminase sérica, aspartato aminotransferase (AST) e/ou alanina aminotransferase (ALT) > 500 UI/L (AST ou ALT) diagnosticadas a partir do dia 20 de abril de 2022.
b) Crianças/adolescentes menores de 17 anos com quadro de hepatite aguda* (não hepA- E**) que evoluiu para hepatite fulminante** sem etiologia conhecida e necessidade de transplante de fígado no período de 01 de outubro de 2021 a 20 de abril de 2022.

Data Notificação:  

CNES:  

Nome do estabelecimento de saúde:  

Município Notificador:  

Endereço do estabelecimento de saúde (Logradouro, Numero, Cep, Bairro):  

Nome do Paciente: 
Data de nascimento:   Sexo:   Raca_cor:  
Nome da Mãe : 
Cep:  UF:  Municipio de residência: 
Endereço:  Número: 
Complemento:
Bairro: 

Telefone:  

INFORMAÇÕES CLÍNICAS

Data do início dos sintomas gerais:  Data do início dos sintomas de hepatite: 

Sintomas - Informações Clínicas

Icterícia  Vômito  Colúria  Acolia 
Febre  Diarreia  Mialgia  Letargia 
Dor Abdominal  Náuseas  Fadiga  Encefalopatia hepática 
Sintomas Respiratórios Recentes  Data de início dos Sintomas Respiratórios  Exantema rash 
Outros sintomas  Quais outros sintomas 

Exames laboratoriais realizados- Informações Clínicas

Numero GAL: 
TGO  Resultado 
TGP  Resultado 
Bilirrubina direta  Resultado 
Bilirrubina indireta  Resultado 
INR  Resultado 
Fosfatase Alcalina  Resultado 
Plaquetas  Resultado 
GTT  Resultado 
GamaGlobulina  Resultado 
Outros exames  Resultados 
RT-PCR
Swab
RT-PCR - Soro RT-PCR - Plasma RT-PCR - Fezes Sorologia IgM Sorologia IgG Teste rápido
antigeno
Data da coleta
SARS-CoV2
Hepatite A
Hepatite B
Hepatite C
Dengue
Chikungunya
Zika
Febre Amarela
Enterovírus
Citomegalovírus
Epstein-Barr
Adenovírus

Covid- Informações Clínicas

Tomou Vacina contra Covid 
Data Primeira Dose  Fabricante da Vacina 
Data Segunda Dose  Fabricante da Vacina 
Data Terceira Dose  Fabricante da Vacina 
Realizou viagem nos ultimos 3 meses?:
Data da Viagem: Local de destino
Já teve Covid anteriormente: Data aproximada da infecção (MM-AAAA)
Algum familiar apresentou Covid-19 ou relato da infecção nos últimos 2 meses:
Fez Exame PCR ou Antigeno na época: Data do resultado:
Comorbidade  Quais comorbidades 
Teve contato com caso semelhante a esta notificação 
Faz uso crônico de remédios  Quais? 
Fez uso algum dessas medicações para o quadro atual Paracetamol 
Dipirona 
Ibuprofeno 
Aines 
Outros 
Paciente internado: Data da internação: Data da alta: Indicação de transplante:
Município Internação:
Local da Internação:
Obs.:
Nome do responsável pela notificação: Telefone para contato:
Evolução: Data do Óbito: Classificação final:
*Sinais e sintomas de hepatite aguda: mialgia, náusea, vômito, letargia, fadiga, febre, dor abdominal, diarreia, icterícia. Em casos graves, insuficiência hepática aguda com encefalopatia. (6)
**Sinais e sintomas de hepatite fulminante: Insuficiência hepática aguda, caracterizada pelo surgimento de icterícia, coagulopatia e encefalopatia hepática em um intervalo de até oito semanas. A fisiopatologia está relacionada à degeneração e à necrose maciça dos hepatócitos. O quadro neurológico progride para o coma ao longo de poucos dias após a apresentação inicial